Formulier

Let op: heeft uw kind diabetes en wilt u hem of haar lid maken? Vul dan in onderstaand formulier de gegevens van uw kind in.

De lidmaatschapskosten bedragen € 48,80 per jaar. Omdat er gebruik wordt gemaakt van een eenmalige machtiging, wordt u verzocht uw bankrekening in te vullen en hiervoor akkoord te geven. Velden met een * zijn verplicht.

Wat is op u van toepassing? * ik heb diabetes
mijn echtgenoot/partner heeft diabetes
mijn kind heeft diabetes
ik ben zorgverlener
ik doe onderzoek naar diabetes
ik ben algemeen geinteresseerd in diabetes
Welk type diabetes heeft u? * type 1
type 2
geen idee
niet van toepassing
Welke diabetesbehandeling volgt u? * insuline
insuline en tabletten
tabletten
dieet
niet van toepassing
Wanneer is diabetes bij u vastgesteld? (alleen jaartal, bijv. 1975)
Aanhef * Meneer
Mevrouw
Voorletters *
Voornaam (bij aanmelding kind)
Tussenvoegsels
Achternaam *
Geboortedatum (dd/mm/jjjj) *
Postadres *
Huisnummer *
Huisnummertoevoeging
Postcode *
Woonplaats *
Email *
Telefoonnummer
Ja, ik wil graag op de hoogte blijven via de nieuwsbrief * ja
nee
Ja, ik wil mij aanmelden als vrijwilliger van DVN. * ja
nee
Betaling * Ik help mee om de administratiekosten laag te houden en maak gebruik van een machtiging. Ik machtig DVN om tot wederopzegging het halfjaarlijkse contributiebedrag voor het lidmaatschap van mijn rekening af te schrijven.
Stuur mij een acceptgiro voor betaling van mijn halfjaarlijkse contributie. Voor de eerste contributie machtig ik DVN om eenmalig dit bedrag van mijn rekening af te schrijven.
Bank/girorekeningnummer *

Print deze pagina